EK-1/C
YURTDIŞI
TETKİKE İLİŞKİN SAĞLIK KURULU RAPORU
|
Fotoğraf
Rapor Tarihi:......../......./............ Rapor No:........................
|
||||
|
Genel sağlık sigortalısının Adı Soyadı : ......................................T.C.Kimlik
No..................................... Hastanın Adı Soyadı : ............................................... T.C.Kimlik No..................................... Hastanın Doğum Yeri / Tarihi :.......................................................................................... Dosya No
:
................................................. Protokol No :............................ Ana Bilim
Dalı/Bilim Dalı/Klinik: ....................................................................................................... |
||||
|
Klinik Bulgular:........................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. Röntgen ve Laboratuvar Bulguları:......................................................................................................... .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. Tanı : Önerilen Tetkik : Önerilen Tetkikin Türkiye’de Yapılamama Gerekçeleri: Karar* : Gideceği Ülke :
Şehir: Sağlık Kurumu : |
||||
|
Sağlık
Kurulu Üyeleri Başhekim İMZA MÜHÜR |
*Bu bölümde, tetkik için hasta yurt
dışına gönderilecek ise tetkik süresi ve hastaya refakatin gerekli olup
olmadığı açıkça belirtilecektir.