EK-4/B

GENEL SAĞLIK SİGORTASI TALEP FORMU

(SAĞLIK HİZMETİ SUNUCUSU)

…………………………………

Sayı :

Konu : GSS Tescili Bildirimi

………………… SOSYAL GÜVENLİK İL MÜDÜRLÜĞÜNE

…………………………. SOSYAL GÜVENLİK MERKEZİNE …………………….

………… tarihinde sağlık tesisimize başvuran …………………..’ın genel sağlık sigortası tescil işlemlerine esas kimlik ve adres bilgileri aşağıda gönderilmiştir.

Bilgilerinize arz ederim.

…………………………………

…………………………………

SAĞLIK HİZMET SUNUCUSUNA İSTİSNAİ

BAŞVURU NİTELİĞİ

£ 18 yaş altı çocuk

£ Tıbben başkasının bakımına muhtaç kişi

£ Acil hal

£ İş kazası ile meslek hastalığı hali

£ Bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalık hali

£ Kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmeti ile

madde bağımlılığını önlemeye yönelik

koruyucu sağlık hizmeti

£ Analık hali

£ Afet ve savaş hali

£ Grev ve lokavt hali

SAĞLIK HİZMET SUNUCUSUNA BAŞVURANIN

Adı ve Soyadı :

T.C.Kimlik Numarası :

İkametgah Adresi :

Başvuran 18 yaş altı çocuk ise

Ana/Baba Adı Soyadı (Velisi) :

T.C.Kimlik Numarası :

Herhangi bir sosyal güvencem bulunmamaktadır.

Sağlık hizmet sunucusuna başvurduğum (18 yaş altındaki çocuğumun başvurduğu) ……/…../……. tarihi itibariyle genel sağlık sigortalılığı tescilimin yapılmasını talep ediyorum.

(Adı Soyadı)

İmza

NOT: Kurumca tescil işleminin yapıldığını beyan eden kişiler için de bu form tanzim edilecektir. Bu kişilerin tescilinin bulunmadığının tespiti halinde sağlık hizmeti sunucusuna müracaat tarihi itibarıyla tescil işlemleri yürütülecektir.